Травмы мягких тканей опорно-двигательного аппарата

Под мягкими тканями в этой статье подразумеваются ткани костно-мышечной системы (опорно-двигательного аппарата):

• связки и другие суставные структуры (мениски, суставная губа, суставная капсула),
• мышцы и их сухожилия.

Виды травм мягких тканей опорно-двигательного аппарата:

• ушиб;
• растяжение мышц, сухожилий, связок;
• разрыв (надрыв, или частичный разрыв) мышц, сухожилий, связок и других суставных структур;
• перелом костей, сопровождающийся повреждением/травмой окружающих тканей;
• вывих (подвывих) — смещение (частичное смещение) костей в суставе друг относительно друга, сопровождающееся повреждением/травмой окружающих тканей.

Эти травмы могут сопровождаться повреждением:

• сосудов (гематомой, кровоизлиянием, синяком),
• нервов, залегающих рядом с травмированной структурой,
• кожи,

но это не обязательно.

О действиях, которые необходимо предпринять в случае открытых травм — ранений с нарушением целостности кожного покрова -— в статье речи идти не будет.

• Травмированный участок обычно быстро отекает: под кожей вокруг места повреждения в течение уже первых часов после травмы скапливается жидкость.

• Повреждение мягких тканей может сопровождаться рефлекторным мышечным спазмом -— чрезмерным и длительно сохраняющимся напряжением отдельных волокон мышцы, целой мышцы или группы мышц.

• Локально может наблюдаться повышение температуры и покраснение: часто естественным образом травма сопровождается воспалительным процессом, поэтому место повреждения может покраснеть и быть горячим (более тёплым) наощупь по сравнению с окружающими тканями.

Если этот признак ярко и внезапно проявился спустя 48 часов и позднее после травмы, обратитесь к врачу для проверки на предмет наличия инфекции!

• Есть боль: обычно травма сопровождается дискомфортом, который может сохраняться в виде ноющей и/или пульсирующей боли даже в покое, и особенно усиливаться при надавливании (механическом воздействии), а также во время движения, дающего нагрузку на повреждённую структуру.

Уровень боли часто напрямую не отражает степень повреждения тканей, а определяется индивидуальными (генетическими, физиологическими и культурными) особенностями человека.

• Гематома (кровоизлияние, синяк) может возникнуть, если повреждён кровеносный сосуд: обычно подкожное кровоизлияние свидетельствует о разрыве/надрыве тканей (связки, мышцы, сухожилия).

• Изменение цвета кожи на белый, синюшний и локальное снижение температуры (холодная конечность) скорее всего связаны со сдавлением крупной артерии и ограничением притока крови к участку тела: необходимо срочно обратиться к врачу!

• Неврологические симптомы (онемение, "мурашки", жжение, прострелы, повышенное локальное потоотделение) могут появиться, если сдавлен (например, отёком) или механически пострадал в ходе травмы нерв (и окружающая его соединительная ткань): необходимо срочно обратиться к врачу!

• Обычно для травмы опорно-двигательного аппарата характерно нарушение (изменение) движения, связанное с болью или механическим ограничением. Оно проявляется как невозможность (у детей — отказ) двигаться или двигать повреждённой конечностью, суставом или как неестественность движения/положения (например, при вывихе).

Степень нарушения движения является значимым критерием для определения категории травмы (лёгкая, средняя, тяжёлая).

Тяжёлое повреждение (вывих, перелом или подозрение на них) необходимо деликатно зафиксировать, например, тканевой повязкой, не вправляя самостоятельно, и срочно обратиться в травм.пункт!

Важно знать: некоторые травмы (или состояние после травмы, связанное со значительным выбросом адреналина) не препятствуют свободному движению конечности и не вызывают сильной боли, которую можно было бы ожидать. Отсутствие (или временное отсутствие) этих признаков не означает полного отсутствия травмы.

Долгое время основным протоколом первой помощи при травмах мягких тканей было мнемоническое правило, названное RICE. Его автор — знаменитый спортивный врач Гейб Миркин (Миркин, Г. и Хоффман, М. (1978). Книга по спортивной медицине. (1-е изд.). Little Brown and Co.). Расшифровывалась эта мнемоника так:

Чуть позже протокол первой помощи при травмах мягких тканей был модифицирован до PRICE, где буква в начале мнемоники означала:

Однако, Гейб Миркин с тех пор успел пересмотреть своё отношение к этому протоколу.

В 2014 году он написал:

Длительное отсутствие движения в травмированном суставе (и шире — конечности, и ещё шире — во всём организме) приводит к негативным последствиям. От самых глобальных — депрессии и снижения функциональных параметров кардиореспираторной системы, —до локальных ухудшений физических качеств: мобильности сустава, силы и выносливости мышц, уровня нервно-мышечного контроля (координации и точности движений).

Если рассматривать травму и хирургическое вмешательство как стрессоры, то результаты их воздействия могут быть сняты с помощью движения. Предлагаем вашему вниманию одно из исследований, которое подтверждает эти выводы. Его авторы — междисциплинарная команда Института WYSS (США).

Основываясь на данных исследований и на своём богатом опыте известный американский физиотерапевт Гари Грей, основатель Grey Institute, предложил заменить протокол RICE на MICE, где M расшифровывается как

Это был безусловный прорыв в реабилитационной практике, но и у него были свои недостатки. Ведь если использовать эту часть мнемоники слишком буквально, то потенциальная польза физической активности превращается в реальный вред от бесконтрольного чрезмерного использования: новые травмы и воспаление.

Поскольку сам факт «движения», а именно его объёма и интенсивности, требовал разъяснений, мировое научное сообщество решило внести коррективы. Был предложен радикально обновлённый протокол:

— писали Chris Bleakley, Philip Glasgow и Domhnall Macauley.

Расшифруем его весь, чтобы не запутаться:

— пишут те же авторы.

Спортивные врачи и физиотерапевты пришли к согласию, что термин «optimal loading» может включать в себя не только функциональные упражнения и лечебную физкультуру, но также и пассивные методы механического воздействия на ткани (массаж, мануальную терапию, инструментальную мобилизацию мягких тканей, миофасциальный релиз, кинезиотейпирование).

Хоть POLICE — это самый популярный и часто используемый протокол, он не является самым современным! Ведь в нём по-прежнему есть пункт ICE (лёд, охлаждение), польза от применения которого в восстановительной практике уже давно поставлена под сомнение.

Давайте разберёмся, почему.

Ещё более 10 лет назад начали появляться научные публикации с результатами экспериментов, показывающими, что охлаждение хоть и предотвращает опухание травмированных участков мягких тканей у спортсменов (снижает отёк), но всё-таки не ускоряет, а скорее замедляет их выздоровление.

Почему использование льда может быть не лучшим решением?

Дело в том, что повреждённая ткань восстанавливается с помощью иммунной системы. Организм создаёт в месте повреждения воспалительный процесс, в ходе которого к травмированному участку направляются макрофаги. Эти клетки-киллеры вырабатывают особый гормон — инсулиноподобный фактор роста (англ. IGF-1), который способствует заживлению тканей. Но вызванное холодом сужение кровеносных сосудов, во-первых, уменьшает приток крови с иммунными клетками, а во-вторых, препятствует выработке ИФР-1.

Кроме того, не всегда охлаждение производится правильно, что может привести к отмиранию тканей (некрозу) и даже к временному повреждению иннервации (нарушению работы периферических нервов и клеток-рецепторов).

P — protection — защита

а) Первые несколько дней действительно есть смысл избегать того, что провоцирует боль:

• интенсивного движения повреждённым суставом (конечностью), опоры на повреждённую конечность, воздействия значительного отягощения, высоких амплитуд и даже отдельных направлений (видов) движения;

• механического воздействия (массажа, в том числе гидромассажа, интенсивного втирания мази/геля, МФР (миофасциального релиза), ИММТ (инструментальной мобилизации мягких тканей), перкуссии и вибрации);

• агрессивного охлаждения и сильного нагревания.

б) В зависимости от вида травмы может потребоваться жёсткая или мягкая фиксирующая повязка (гипс, отрез, шина): тип повязки и срок её использования определяет врач.

Не фиксируйте ничего специально, если этой рекомендации нет в ваших медицинских назначениях.

Не снимайте повязку раньше установленного врачом времени: это может усугубить травму и, например, превратить частичный разрыв тканей в полный, привести к повторному вывиху или к неправильному срастанию костей.

E — elevation — приподнятое положение

Положение конечности выше уровня сердца способствует снижению отёка. Первые дни после травмы, когда вероятность появления отёка максимальная, занимайте такое приподнятое положение почаще.

В положении сидя укладывайте травмированную ногу на банкетку (стул или табурет), травмированную руку (если она не в фиксирующей повязке) — на стол.

В положении лёжа подкладывайте под травмированную конечность дополнительные подушки, опять же если это не нарушает положения, в котором конечность должна быть безопасно зафиксирована.

Если вы носите фиксирующую повязку, которая плотно прижимает руку к туловищу, вам достаточно просто чаще лежать на спине, чтобы туловище и прижатая к нему рука оказывались в положении параллельном полу. Активные движения ногами (например подъём-спуск или "велосипед") в этом случае будут способствовать улучшению тока жидкости во всём теле.

По мере того, как отёк станет менее выраженным и будет появляться всё реже, время пребывания травмированной конечности в приподнятом положении можно сократить и заменить профилактику отёков на более активные действия.

A — avoid — избегайте приёма НПВС

НПВС — это нестероидные противовоспалительные средства (например, нурофен, найз, кеторал, кетанов и другие популярные препараты), которые люди часто используют для снижения боли.

Было доказано, что действующие вещества (при приёме в любой форме — таблетки, гель) снижают скорость заживления тканей примерно по тому же принципу, что и лёд.

Организм для скорейшего восстановления должен как можно быстрее запустить естественные механизмы регенерации, а для этого нужно первое время не блокировать выработку провоспалительных цитокинов.

Альтернатива НПВС — это средства, относящиеся к группе анальгетиков, и гели для наружного применения по типу Долобене (обладающие местным обезболивающим и противоотёчным эффектом, а также способствующие более быстрому рассасыванию гематом).

Обязательно проконсультируйтесь с врачом перед применением: таблетки и гель могут вызывать аллергическую реакцию, а также обострять течение некоторых хронических заболеваний, в том числе проблем с желудком и бронхиальной астмы!

C — compression — сдавление, компрессия

а) Компрессионные гольфы (чулки, колготки) или рукава — полезная вещь, которая помогает бороться с отёками. Главное правильно подобрать размер и степень давления.

Лучше, если это сделает провизор ортопедического отдела в аптеке или специальном магазине. Обычно это несложно. Нужно правильно измерить диаметр конечности и подобрать размер изделия по таблице, расположенной на упаковке.

К сожалению, у изделий разных производителей размеры могут очень сильно отличаться, поэтому без контрольного замера и при дистанционной покупке изделия на маркетплейсе (особенно без этикетки на русском языке) вы рискуете получить неподходящий товар, который спровоцирует синдром сдавления (если окажется мал) или просто не даст нужного эффекта (если будет велик).

б) Эластичный бинт — это более дешёвая и универсальная альтернатива.

Бинт чуть хуже только потому, что при его использовании сложно отрегулировать, насколько плотно следует бинтовать.

Если вы остаётесь в одиночестве со слишком туго забинтованной рукой и не в состоянии сами ослабить или перебинтовать повязку, то конструкция тоже становится бесполезной и даже вредной. Но если вы способны выполнить бинтование самостоятельно или рядом с вами всегда есть терпеливый помощник, который готов повторять процедуру до оптимального результата, конечно, эластичный бинт можно использовать для профилактики отёков.

E — education — обучение

Обучение пострадавшего человека (пациента, клиента, подопечного) в данном случае может состоять из нескольких пунктов:

1. краткое и простое объяснение физиологии процессов:

• что произошло в теле — какая структура и как именно повреждена и какая функция сустава в связи с этим нарушена;

• как происходит процесс заживления;

• что в первые дни после травмы является нормальным (клинические признаки, ощущения);

• за какими параметрами (признаками) следует наблюдать, как выглядит опасное ухудшение; и здесь же — как, куда и когда обращаться за повторной консультацией или за продолжением лечения в экстренном случае.

2. назначения и ограничения:

• максимально конкретное и достаточно подробное описание лечебно-оздоровительных и/или профилактических действий, которые нужно предпринять; с обязательным указанием сроков, продолжительности, дозировки, интенсивности и других важных параметров, определяющих качество и эффективность лечения.

В этом пункте важно выстроить диалог таким образом, чтобы понять уровень медицинских знаний, опыт и степень осведомлённости пострадавшего. Необходимо убедиться, что пациент/клиент понимает рекомендации специалиста/назначения врача.

Если выписывается охлаждающая повязка, то не следует ограничиваться формулировкой "прикладывайте лёд". Если рекомендуется лечебный компресс, то важно убедиться, что человек понимает, в какой пропорции нужно разводить препарат, на какой срок его прикладывать и как действовать в случае появления аллергической реакции и других побочных эффектов.

• понятные, конкретные и реально выполнимые ограничения бытовых, рабочих и спортивных нагрузок должны быть даны строго на определённый срок и/или до выполнения определённого условия;

Примеры чётко сформулированного ограничения:

— не двигать стопой в голеностопном суставе (лучше продемонстрировать движение на себе) два дня;
— ходить на костылях, не опираясь на травмированную ногу, пять дней;
— не приступать к беговым тренировкам, пока полностью не сойдет отёк и не будет возникать боль при ходьбе на 5 км.

Примеры некорректной расплывчатой рекомендации:

— пока придётся поберечь ногу;
— будьте осторожны первое время;
— двигать ногой может быть опасно;
— я не знаю, когда вам можно будет снова бегать, возможно, что нескоро;
— смотрите по самочувствию.


3. дополнительная информация, которая обычно становится тем более значимой, чем серьёзнее травма

• степень тяжести травмы и потенциальные сроки восстановления, применимые к конкретному человеку

Примеры:

—лёгкое растяжение связки обычно заживает за три недели; через две недели, если отёк значительно уменьшится, а боль будет не выше 2/10 баллов (по визуально-аналоговой шкале), вы сможете вернуться в зал и начать с нагрузок порядка 30 процентов от того, что вы делали до травмы; идеально, если первые несколько недель вы будете выполнять упражнения из ЛФК для укрепления стопы — вот контакт специалиста, который поможет (или ссылка на интернет-источник);

—срок биологического заживления тканей после тяжёлого повреждения связки/сухожилия варьируется от 6 до 9 месяцев; возвращение к нагрузкам, которые были до травмы, раньше этого срока увеличивает риски повторной травмы (и полного разрыва) более чем на 50 процентов; в этом случае вам уже не избежать операции, и начнётся новый отсчёт ещё 9 месяцев для заживления; чтобы избежать осложнений и полноценно восстановиться, вам уже через 2-5 дней потребуется помощь реабилитолога и строгое следование протоколам (указывается контакт клиники или специалиста)

• альтернативные способы лечения

Например, объяснение критериев для выбора между хирургическим и консервативным методами.

Процесс обучения пациента положительно влияет на его лечение по нескольким основным причинам:

• когда человек знает, что с ним произошло, что ему теперь делать, на какие сроки восстановления и варианты лечения рассчитывать, у него снижается тревожность и не формируются негативные убеждения;

• это повышает доверие к специалисту и приверженность лечению, создавая позитивный настрой на выздоровление;

• а также уменьшает вероятность ошибочных действий со стороны пациента, связанных с неправильной трактовкой назначений, игнорированием рекомендаций или катастрофизацией запретов;

• когда специалист (достаточно для конкретного клиента/пациента) понятно/подробно объясняет назначенное лечение и отвечает на все вопросы, это способствует более быстрому и качественному выздоровлению благодаря хоторнскому эффекту (и его частному случаю, эффекту плацебо): внимание и доброжелательная поддержка со стороны врача и другого помогающего практика вносит важный вклад в результаты лечения.

L — load — нагрузка

Мы уже отмечали, что полный покой, неоправданно длительная иммобилизация и чрезмерные ограничения движения негативно сказываются на состоянии здоровья человека, его эмоционально-психической сфере, социальной активности и, конечно, на скорости восстановления после травмы.

Для определения оптимального уровня физической нагрузки необходимо сначала учитывать всю активность человека, которую он хочет, может и, возможно, обязан выполнять в быту и на работе, и потом уже планировать спортивные или фитнес-тренировки.

Большинство травм мягких тканей имеют локальный характер, а значит безо всякого вреда для повреждённого сустава (конечности) можно подобрать глобальную и региональную физическую нагрузку таким образом, чтобы избегать:

• боли или дискомфорта в месте травмы;
• опорного или неудобного положения (при котором усиливается отёк) травмированной конечности;
• конкретного вида или вообще любого движения в повреждённом суставе;
• чрезмерной нагрузки по разным параметрам: скорости, продолжительности, отягощению, амплитуде.

Также при планировании нагрузки следует учитывать:

• механическое воздействие (массаж, мануальную терапию),
• температурное воздействие (перегрев, переохлаждение).

Критериями оптимальной загрузки в течение дня станут:

• отсутствие или минимальный (допустимый относительно сроков восстановления) вечерний отёк;
• отсутствие или значительное снижение боли в покое и особенно ночной боли.

Признаки, которые свидетельствуют о перегрузке:

• свежие гематомы (вероятно, говорят об усугублении травмы, появлении новых разрывов);
• значительно усилившийся отёк;
• усиление боли в покое, появление ночной боли;
• локальное повышение температуры и покраснение в месте травмы (вероятно, говорят о развившемся воспалительном процессе);
• появление или усиление неврологических признаков: онемения, "мурашек", жжения, прострелов в месте травмы или дистально (на периферии)

Ухудшение состояния после неоптимальной загрузки — это повод пересмотреть всё сделанное за день, в который произошла перегрузка, и проанализировать свою активность.

Возможные причины перегрузки:

• неучтённая активность (в том числе термическая и механическая);
• конкретное движение, которое организм был не готов оптимально выполнять (например, пришлось что-то делать через боль или опираться на травмированную конечность);
• избыточная нагрузка (количество повторений, отягощение, амплитуда) во время тренировки или в быту;
• нарушенный сон из-за вынужденной неудобной позы, нехватка отдыха в течении дня и времени для восстановления между эпизодами физической активности.

O — optimism — позитивный настрой

Примеры негативных внутренних установок, которые мешают нормальному выздоровлению:

• избегание ответственности/отрицание: "ничего не надо делать, всё скоро само заживёт", "всё нормально, поболит и пройдёт"
• мазохизм/самобичевание: "так мне и надо", "я это заслужил", "сам дурак, теперь расплачиваюсь за свою неуклюжесть"
• ипохондрия: "я боюсь пошевелиться, чтобы не сделать хуже", "у меня всегда теперь будет болеть"
• катастрофизация: "я абсолютно беспомощен, буду обузой для всех", "я никогда больше не смогу заниматься любимым делом"
• вторичная выгода: "теперь наконец-то мне можно не делать того, что я не хочу, и оправдывать травмой бездействие", "теперь обо мне наконец-то будут заботиться так, как я этого заслуживаю, и помогать мне"

С подобными убеждениями, а также с психологическими последствиями травмы (например, посттравматическим стрессовым расстройством) может помочь справиться психолог или психотерапевт.

Нейропластичность как основа быстрого выздоровления

Вот несколько утверждений, которые могут помочь сформировать адекватное отношение к травме и проактивный настрой на восстановление:

• любая травма может случиться с каждым (большинство травм случайны, и их практически невозможно предотвратить, рефлексия о причинах может быть полезна, но должна быть конструктивной и реалистичной);

• есть объективные сроки заживления тканей, которые нельзя существенно ускорить (есть вещи, которые не во власти ни пациента, ни врача);

• есть зона ответственности врача и другого специалиста, в которой вы не разбираетесь; в этой части вам придётся довериться профессионалам (как, возможно, другие люди доверяют вам в том деле, где вы профи);

• вам придётся постараться и приложить усилия, чтобы разобраться в объяснениях и аргументах, которые приводят специалисты;

• точное и своевременное выполнение рекомендаций специалиста в части лечения — зона вашей полной ответственности, никто не сделает этого за вас;

• если у вас возникают вопросы по ходу лечения и планирования нагрузки, вы можете задать их специалисту и вправе рассчитывать на то, чтобы своевременно получить полный квалифицированный ответ;

• в случае серьёзных сомнений и непроходящей тревоги вы имеете право получить второе мнение, а также можете обратиться к психологу/психотерапевту за поддержкой;

• подавляющее большинство людей полностью восстанавливается даже после самых серьёзных травм;

• многие признают, что после качественной реабилитации обрели лучшую физическую форму, чем была до травмы;

• важно не то, что и почему с вами произошло, важно, куда вы теперь хотите прийти — у каждого есть ради чего и ради кого жить и быть активным дальше;

• невозможность полностью восстановить какую-либо функцию после травмы — не приговор; адаптивная физическая культура и спорт помогут любому человеку чувствовать себя уверенно и оставаться активным.

V — vascularisation — васкуляризация

Восстановление повреждённых сосудов и улучшение кровообращения в тканях — первоочередная задача после травмы.

Локально этому могут способствовать:

• средства для борьбы с отёком (контрастные процедуры, кинезиотейпирование);
• мази/гели, способствующие более быстрому заживлению гематом;
• массажные техники (на определённом этапе)

Глобально развитию васкуляризации и нормализации обмена веществ в тканях помогает движение.
Именно поэтому важно вести активный образ жизни насколько позволяет состояние и рекомендует лечащий врач, даже если локальное движение в конкретном суставе в течение какого-то времени нежелательно или ограничено.

E — exercise — упражнения

Последнее в списке, но точно не последнее по значимости.

В отличие от общей рекомендации поддерживать адекватную физическую активность (любого вида) в процессе восстановления после травмы, в этом пункте речь идёт именно об узконаправленных целевых восстановительных упражнениях.

На разных этапах реабилитации восстановительные упражнения являются в буквальном смысле лекарством, которое необходимо строго дозировать, чтобы достичь оптимального эффекта.



Какие задачи решаются с помощью упражнений:

• первичное восстановление нервно-мышечного контроля (проприоцепция): больше всего после травмы страдает именно способность управлять повреждённым суставом, даже в небольших амплитудах, что связано с потерей чувствительности рецепторов;

• васкуляризация и восстановление диффузного питания структур, не имеющих сосудов;

• восстановление нормальных (или требуемых для конкретного вида спорта) диапазонов движения, если они были ограничены (борьба с контрактурой);

• восстановление физических качеств (выносливости, силы, быстроты) до целевого уровня;

• восстановление специальных двигательных навыков, если требуется и свойств нервной системы (антиципации, координации, работы с предметом, мелкой моторики, быстроты при смене направлений, сенсорной интеграции и более глобально — ловкости);

• профилактика повторной травмы (стабильность и нервно-мышечный контроль) в том самом движении, во время которого произошла травма.

Параллельно физическим задачам в ходе выполнения специальных упражнений решаются задачи ментальные:

• управление болью через снижение страха движения;

• работа с тревожностью посредством чёткого планирования;

• и формирование позитивного взгляда на двигательные возможности благодаря наблюдению за прогрессом и использованию методов объективной фиксации своих достижений (прогресса).